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Guía para la implementación

Programa de Protección del Sistema Nervioso Central en Recién Nacidos

 

HIPOTERMIA TERAPEUTICA PARA EL TRATAMIENTO DE LA ENCEFALOPATIA NEONATAL
HIPOXICO ISQUEMICA (ENHI) MODERADA A SEVERA.

Prof. Dr. Carlos Fustiñana

La ENHI es una condición patológica expresada por depresión neonatal al nacimiento, la misma se asocia a alta mortalidad y la presencia de secuelas neurológicas en el largo plazo. La hipotermia terapéutica es una estrategia que permite disminuir la mortalidad y la morbilidad neurológica en este grupo de RN (Evidencia I).

La presente guía se basa en las recomendaciones de la Cochrane Colaboration y el TOBY Study del Reino Unido. Todo paciente que presente las condiciones de ingreso (Tabla1) y reúna al menos tres criterios de ENHI (Tabla 2) es candidato (dentro de las primeras 6 horas de vida) para ingresar al programa de hipotermia terapéutica.


Condiciones para el ingreso en el programa de neuroprotección-hipotermia

• Edad Gestacional > 35 semanas
• Edad postnatal < 6 horas
• Encefalopatía neonatal moderada a severa
• Antecedente de hipoxia intraparto (más 2 de los siguientes)
1. Puntaje de Apgar < 5 a los 5´
2. Reanimación o ARM a los 10´ de vida
3. pH de cordón < 7 ó pH del RN < 7 ó DB > -12 durante la 1° hora de vida


Programa de Protección del Sistema Nervioso Central en Recién Nacidos


Algoritmo de uso

1. Inicio del enfriamiento

Programa de Protección del Sistema Nervioso Central en Recién Nacidos


Definiciones y métodos

Enfriamiento pasivo: La medida inicial para alcanzar la temperatura deseada deberá ser exponer al recién nacido a la temperatura ambiente y dejar la servo- cuna apagada.

Enfriamiento activo: De ser necesario, usar los dispositivos especiales para enfriamiento, previamente guardados en el refrigerador, deberán ser aplicados a la espalda, cuello, cabeza y torso del recién nacido, o encender el sistema FAN en la cabeza (Ver figura).


2. Sedación

Programa de Protección del Sistema Nervioso Central en Recién Nacidos


Criterios para suspensión de la terapia de enfriamiento

1. Hipertensión Pulmonar o empeora Hipertensión Pulmonar previa.
2. Coagulopatía severa resistente al tratamiento.
3. Arritmia que requiera tratamiento. (NO bradicardia sinusal que suele ser común en hipotermia terapéutica).


Recalentamiento

Se inicia luego de 72 horas de tratamiento. La tasa de recalentamiento es gradual,  0,5 °C cada 2 horas hasta alcanzar los 36°C. 


Monitoreo durante el protocolo

Monitoreo cerebral continuo: 
. El EEG de Amplitud Integrada deberá idealmente ser utilizado desde el ingreso, continuado por 5 días (aumento del riesgo de padecer convulsiones) con el objetivo de controlar la actividad cerebral durante los períodos de:
• Terapia de enfriamiento.
• Periodo de recalentamiento.
• Fase inicial post recalentamiento.

Monitoreo durante las 72 horas de enfriamiento:
• Presión arterial, continua mediante vía arterial de ser posible.
• Saturación de oxigeno.
• Saturación cerebral.
• Frecuencia cardiaca.
• Frecuencia respiratoria.
• Ritmo diurético.

Laboratorio:
• Ionograma, incluyendo Calcio y Magnesio.
• Urea, Creatinina.
• Glucemia.
• Acido láctico.
• Enzimas hepáticas.
• Hemograma. Rto de plaquetas.
• Coagulograma (el primer día y hasta obtener un resultado normal).
• Gases en sangre y otros estudios de laboratorio serán necesarios según practicas de Cuidados Intensivos Neonatales.

Monitoreo terapéutico de drogas: Tanto la asfixia como la Hipotermia terapéutica disminuyen el clearence de drogas y pueden resultar en niveles plasmáticos elevados.

Electroencefalograma: será realizado el día del ingreso o lo antes posible.

Estudio de Imágenes: Deberá realizarse una Resonancia Magnética Nuclear, idealmente al tercer día y repetirse al día 10.


Información adicional para los cuidados de Enfermería

Temperatura rectal
La temperatura corporal debe ser medida de manera continua mediante un termómetro rectal, insertado 5 cm a nivel rectal durante el periodo de enfriamiento (72 horas), el periodo de recalentamiento (12 horas) y por 12 horas más luego del recalentamiento (sondas rectales Medix).
• El termómetro debe ser de uso único, o posible de re esterilización.
• El termómetro deberá lubricarse para su inserción y fijarlo a la piel.
• El termómetro deberá ser conectado al monitor de la servo-cuna.
• Si la inserción del termómetro generase deposiciones frecuentes, este deberá ser reinsertado luego de la higiene adecuada.
 
Limites de Alarma para la temperatura rectal
El modulo de temperatura deberá ser programado con los siguientes límites:
• 33 a 34 °C durante las 72 horas del periodo de enfriamiento.
• ± 0,5°C de la temperatura deseada durante las 12 horas del periodo de recalentamiento.
• 36 a 37°C durante las 12 horas posteriores al periodo de recalentamiento.
 
Técnica de enfriamiento pasivo
• Deberá mantenerse al recién nacido sin ropa, pero podrán utilizarse pañales.
• El nido deberá permitir la circulación de aire alrededor del paciente de forma adecuada.
• El enfriamiento se inicia inicialmente apagando la servo cuna y exponiendo el paciente a la temperatura ambiente.

Técnica de enfriamiento activo (Cooling Packs)
• Pueden usarse dispositivos especiales (cooling packs) guardados en la heladera (4-6 °C). Nunca deberá guardarse estos dispositivos en el freezer.

• El Enfriamiento activo se logra colocando estos dispositivos especiales en la espalda, cuello, cabeza y torso. Debe evitarse colocar los dispositivos sobre el abdomen, lo cual evitaría la visualización adecuada de los catéteres umbilicales.

• El Enfriamiento activo mediante los dispositivos especiales puede generalmente ser discontinuado de forma gradual (uno por vez) cuando el paciente adquiere una temperatura de 34,5°C; todos los dispositivos de enfriamiento deberán ser retirados cuando la temperatura llega a 34°C.

• La disminución gradual del enfriamiento activo deberá realizarse removiendo los dispositivos especiales de a uno por vez con el siguiente orden:
- Torso
- Espalda y cuello
- Cabeza

• La necesidad de Enfriamiento activo disminuye si el recién nacido se encuentra bajo el efecto de sedación, parálisis y/o tratamiento anticonvulsivo.

• La hipotermia deberá ser mantenida por 72 horas.

• Mientras la temperatura se encuentre dentro del rango deseado (33 a 34°C), no es necesario continuar con el Enfriamiento activo.

• Dificultad para lograr el enfriamiento adecuado, mismo utilizando los dispositivos especiales, como también la actividad motora excesiva, los temblores u otros signos de falta de confort deben considerarse para adecuar la sedación del paciente.

• Podrá ser necesario encender la servo cuna si la temperatura corporal cayera debajo del rango deseado. 


Recalentamiento

• El periodo de enfriamiento debe terminar luego de 72 horas de haberse iniciado.

• El periodo de recalentamiento debe durar 12 horas y ser gradual no excediendo 0,5°C cada 2 horas.

• Deberá colocarse un sensor de temperatura a la piel del paciente y encender la servo cuna con la modalidad servo control seteada a 34,5°.

• La temperatura seteada deberá ser aumentada de a 0,5°C cada 2 horas hasta alcanzar una temperatura rectal de 36, 5 ± 0,5°C.

• La temperatura corporal deberá ser monitoreada de forma continua mediante el termómetro rectal, ajustando los límites de alarma de temperatura del monitor multiparamétrico cada 2 horas ± 0,5°C de la temperatura deseada.

• El sensor de temperatura rectal deberá ser retirado a las 12 horas de terminado el periodo de recalentamiento.


Dispositivos especiales de enfriamiento (cooling packs)

• Los dispositivos especiales de enfriamiento deberán guardarse en la puerta de una heladera en la UCIN. No en el freezer. El personal de la UCIN deberá conocer la ubicación de los mismos.

• Deberá colocarse un cobertor de tela sobre el dispositivo de enfriamiento previo a su aplicación sobre el paciente. El dispositivo no deberá nunca ser aplicado directamente sobre la piel sin cobertor.

• Cada vez que los dispositivos de enfriamiento son retirados del paciente deberán ser lavados con agua y jabón primero y luego con una solución esterilizante, secados y guardados en la heladera en una bolsa plástica con el nombre del paciente por si son reutilizados.

• Los dispositivos de enfriamiento podrán ser utilizados en otros pacientes luego de ser limpiados.