| Introducción
| Síntomas
| Diagnóstico
  . Flujometria Miccional
  . Ecografía
  . Ecografía Uretral
  . Uretrografía Retrograda y Miccional
  . Uretroscopia
| Tratamiento
  . Dilatación Uretral
  . Uretrotomia Interna
  . Uretroplastia o Reconstrucción Plástica de Uretra
 

      Uretra normal                                                   Estenosis de Uretra

Habitualmente el afinamiento del calibre normal o cierre de la uretra comúnmente denominado estrechez o estenosis de la uretra es una entidad que afecta a la uretra masculina y femenina en menor frecuencia. Son excepcionales los casos de estrechez de la uretra femenina debido a su corta longitud entre otras características anatómicas. La uretra masculina es un órgano cilíndrico que tiene la función de permitir el pasaje de la orina desde la vejiga hacia el exterior. Además es el medio por el cual el semen es eyaculado y depositado en el fondo de saco vaginal durante las relaciones sexuales.

La uretra está rodeada en toda su longitud por un tejido muy vascularizado llamado cuerpo esponjoso. La mucosa uretral, que es el tejido que reviste la uretra por dentro, puede lesionarse debido a diferentes causas.

Cuando la mucosa uretral se lesiona reacciona generando una cicatriz circular y de longitud variable que cierra la luz uretral produciendo una disminución del calibre de la misma. Esta obstrucción produce en muchas personas trastornos miccionales con la consecuente alteración en la contractibilidad vesical.

La estenosis de la uretra masculina puede deberse a anomalías congénitas o enfermedades adquiridas, entre las causas congénitas tenemos las hipospadias, válvula uretral, divertículo uretral; entre las causas adquiridas más comunes se encuentran los procesos infecciosos de la uretra (uretritis), enfermedades inflamatorias (liquen esclerosos o balanitis xerotica obliterante), las lesiones por la colocación de sondas en la uretra, los traumatismos por accidentes viales, caída a horcajadas, la instrumentación de la vía urinaria durante una cirugía endoscópica de la vía urinaria.

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SÍNTOMAS

Los pacientes con estenosis de uretra generalmente manifiestan síntomas miccionales, que se experimentan durante la fase de vaciado, estos pueden ser:

Chorro Fino, débil o lento.
Flujo miccional intermitente.
Esfuerzo.
Tenesmo vesical: es un deseo imperioso de orinar que obliga a hacerlo constantemente, resultando una experiencia desagradable para el paciente y que obliga ir al baño para orinar sin conseguirlo.

Otros síntomas pueden estar asociados a problemas de almacenamiento que se experimentan durante la fase de llenado de la vejiga. Estos pueden ser:

Polaquiuria o aumento de la frecuencia durante el día.
Urgencia miccional.
Nicturia o levantarse una o más veces para orinar durante la noche.
Incontinencia urinaria por rebosamiento.

Algunos pacientes pueden experimentar síntomas severos, tales como:

Retención urinaria aguda que requieren derivación urinaria con catéter suprapúbico.
Infecciones recurrentes del tracto urinario.
Cálculos en la vía urinaria.
Absceso Perineal y / o absceso escrotal.
Orquitis / Orquiepididimitis.
Sangre en la orina.

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DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de la estenosis uretral requiere una evaluación cuidadosa de la historia clínica del paciente, un examen físico, así como diversos estudios.

En gran parte de los casos la uretrografía permite evidenciar la presencia de la estrechez y sus características (ubicación, longitud, etc.). La evaluación de este grupo de pacientes se puede complementar con una endoscopia de la uretra y la vejiga (cistovideoendoscopia), flujometría miccional, ecografía de los riñones y la vejiga, cultivo de la orina entre otros estudios.

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Flujometria Miccional

El flujo miccional es el resultado de la interacción entre la fuerza de expulsión de la orina y la resistencia uretral.

La flujometria es un estudio simple, no invasivo e indoloro, en el cual el paciente orina normalmente en un inodoro que registra a través de un programa informatizado el volumen de micción, la fuerza del chorro y el tiempo que toma la eliminación de la orina.

Para realizar esta prueba, no se requiere ninguna preparación específica del paciente, siendo importante que tenga la vejiga llena para orinar. (Fig. 3 y 4)

Fig. 3: Flujometría Normal. ”Curva en campana”.

Fig. 4: Flujometrìa en Estenosis de Uretra. “Curva plana”. 

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Ecografía

El examen se lleva a cabo después de la flujometría y ayuda a evaluar si el paciente logró vaciar completamente la vejiga al orinar. La presencia de un residuo posmiccional elevado en la vejiga tras la micción puede estar relacionada con la estenosis de la uretra. (Fig. 5)

Fig. 5: Ecografía Vesical y Prostática.

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Ecografía Uretral

Este examen se realiza con una sonda ultrasónica auxiliar que se coloca en el pene o el perineo del paciente. Es un examen que puede aportar información adicional en algunos casos, pero que en nuestro centro no se realiza de rutina. (Fig. 6)

Fig. 6: Ecografía Uretral.

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Uretrografía Retrograda y Miccional

Este examen radiológico de la uretra se realiza con el uso de medio de contraste iodado, siendo el estudio más importante para la evaluación de la uretra. Es un estudio fundamental para poder realizar un diagnostico y planificar la cirugía, por lo que nosotros sugerimos que este sea realizado por el equipo de cirujanos. Se compone de dos fases. (Fig. 7)

Fig. 7: Cistouretrografia Miccional.

Uretrografía retrógrada: Un pequeño catéter se coloca en la uretra y el medio de contraste se inyecta a través del catéter para visualizar el canal uretral, desde el meato uretral hacia la vejiga. Este examen  requiere un cultivo de orina negativo para infección y en caso de ser positivo se deberá dar previamente tratamiento antibiótico adecuado según la sensibilidad de la bacteria.

Fig. 8: Uretrografia retrograda.

Uretrografia Miccional. Una vez que la vejiga se llena con el medio de contraste, se pide al paciente que orine con el fin de visualizar la uretra, desde la vejiga hacia el meato uretral. (Fig.9)

Fig. 9: Uretrografia Miccional.

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Uretroscopía

Este procedimiento es invasivo pero bien tolerado, se realiza con anestesia local para permitir un examen directo de la uretra, el área de estenosis y la calidad de la mucosa uretral, y consiste en introducir un instrumento óptico flexible dentro de la uretra con el fin de visualizar la uretra desde el interior. Este examen requiere un cultivo de orina negativo para infección y en caso de ser positivo se deberá dar previamente tratamiento antibiótico adecuado según la sensibilidad de la bacteria. (Fig.10)

Fig. 10: Uretroscopía. “Estenosis uretral”.

En algunos pacientes, otros exámenes pueden ser necesarios, tales como Tomografía Computada, Resonancia Magnética, Pielografía Intravenosa (PIV), y un Estudio Urodinámico.

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TRATAMIENTO

El tratamiento de esta enfermedad es muy variable y la técnica quirúrgica a usar dependerá de cada caso en particular, como ser las características de la estrechez (etiología, sitio, longitud), así como la condición del paciente (edad, factores de riesgo, enfermedad asociada), etc. Todos estos factores se tendrán en cuenta a la hora de elegir una técnica quirúrgica, por este motivo en nuestro centro el paciente es evaluado por el equipo quirúrgico.

Existen diferentes alternativas para el manejo de la estrechez de la uretra entre las que se incluyen las dilataciones, uretrotomía interna y la uretroplastía o cirugía plástica de la uretra. Básicamente, los tipos de tratamiento consisten en:

Dilatación Uretral:
Consiste en la dilatación progresiva del calibre uretral pasando a través de la zona estenosada con instrumental especial de calibre cada vez mayor. Es un procedimiento ambulatorio que se realiza en un consultorio, está indicado en determinados casos y no es un tratamiento definitivo ya que en la mayoría de los casos la uretra cicatriza nuevamente con una estenosis después de este procedimiento.

Uretrotomia Interna:
Es la apertura endoscópica de la estenosis mediante un corte con visualización directa de la estenosis. Este procedimiento se puede realizar con corte frío o el láser Holmium. Está indicado en determinados casos, como ser estenosis cortas, anulares y ubicadas en la uretra bulbar. El éxito de este procedimiento es del 50%, disminuyendo considerablemente a medida que se repite, siendo nula la posibilidad de éxito luego de la 3ra uretrotomia interna.

Uretroplastia o Reconstrucción Plástica de Uretra:
Es la reparación quirúrgica de la estenosis. La uretroplastia o cirugía plástica de la uretra es un procedimiento quirúrgico durante el cual se intenta reconstruir el sector de la uretra dañado. Existen diversas técnicas quirúrgicas para la realización de este tipo de cirugía como la resección y anastomosis primaria o las técnicas de sustitución mediante la utilización de injertos o colgajos (procedimientos en los cuales se utilizan tejidos de otras partes del cuerpo para realizar la corrección de la lesión de la uretra). El tratamiento quirúrgico de la estrechez de uretra se puede realizar en un tiempo quirúrgico o en dos tiempos quirúrgicos.

· Técnicas en un tiempo quirúrgico
La uretra es reconstruida en una sola cirugía. Las técnicas quirúrgicas más importantes para la uretroplastia en un tiempo quirúrgico son:

Resección y Anastomosis Primaria Término Terminal:
La uretra se secciona a nivel del sitio de la estenosis, se extirpa el tejido cicatricial y los dos bordes sanos de la uretra se suturan para restituir la continuidad uretral.

Uretroplastia con Injerto de Mucosa Bucal:
Esta técnica es utilizada cuando la estenosis es más extensa o en la uretra peneana donde no se realiza la resección y aproximación ya que a ese nivel se generaría una curvatura del pene en erección.
La uretra se abre completamente a nivel del sitio de la estenosis, al mismo tiempo se toma un injerto de mucosa bucal que se obtiene de una o ambas mejillas del paciente y/o la lengua. Este se transfiere para configurar y completar la circunferencia de la uretra enferma, mediante el empleo de diferentes técnicas quirúrgicas. Se trata de un verdadero auto-trasplante.

Uretroplastia con colgajo de piel del pene:
La uretra se abre a nivel del sitio de la estenosis y se reconstruye la uretra con la ayuda de un colgajo de piel del pene, que es irrigado por un pedículo vascular que lo nutre. Este se transfiere para reconstruir la circunferencia de la uretra enferma, se puede utilizar tanto el prepucio como otro sector de la parte superior de la piel del pene.

· Técnicas en dos etapas o cirugía por estadios
La uretra es reparada utilizando dos o más procedimientos quirúrgicos separados entre 6-8 meses uno de otro. En general se indican en casos muy complejos. En estos pacientes, el sector de la uretra enferma es reemplazado por un injerto de piel o mucosa bucal, después de 6 a 8 meses se reconfigura la uretra con estos injertos ya revazcularizados y elásticos.

El paciente tendrá que orinar sentado por el nuevo ostoma durante este tiempo, después de la reconfiguración de la uretra en el segundo tiempo el paciente podrá orinar nuevamente a través del pene.

En muchos casos este nuevo ostoma que es un meato perineal, se considera como una cirugía definitiva, principalmente en pacientes ancianos o con factores de riesgo importantes.

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